ヌースコーポレーション|NOOS CORPORATION

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モニター回答フォーム

APPLICATION FORM

当ページは10月下旬より開始しました弊社アイケアサプリモニターをお使いいただいた方の回答ページです。
モニターを行われた方のみ当ページにてご回答ください。

※全ての項目にご入力をしてください。
※うまく送信出来ない場合は、お手数ですがモニターに同封している回答用紙にご記入の上、弊社「092-542-3331」まで両面FAXをお願いします。

お名前
ご住所
ご連絡先
年齢
メールアドレス
アドレス(確認用)

◇「飲用前」の状態についてお答えください

Q1. 目の疲れはどのような頻度で感じられていましたか?
いつも(毎日常に) ほぼいつも(一日数回) 時々(数日に一回) 稀に(月に数回) その他
Q2. 目の疲れはどのような時に強く感じられていましたか?(複数回答可)
常に 読書 パソコン スマホ・タブレット テレビ・映画視聴 車などの運転 手芸 その他
Q3. 目の乾燥は感じていましたか?
よく感じていた 時々感じていた たまに感じていた あまり感じなかった 感じたことはない
Q4. 目の症状について、下記に該当するものがありましたらチェックをしてください(複数回答可)
老眼 眼精疲労 ドライアイ 白内障 飛蚊症
その他
Q5. 目の疲れとつながっていると思われる、その他の不調がありましたらご入力ください(例:肩こり、頭痛)
Q6. 目の疲れ、乾燥を改善するためにどのようなことをされていましたか?
また、サプリメントや目のための商品を使用されていた方はどのようなものを使われていましたか?
改善方法
使用していた商品のメーカー名
商品名

◆「飲用後」の状態についてお答えください

Q1. 目の疲れの頻度は飲用前に比べて減りましたか?
かなり減った 減った 少し減った 変わらない(わからない)
Q2. 目の疲れ具合は改善しましたか?
大きく改善した 改善した やや改善した あまり改善しなかった 改善しなかった
Q3. 目の乾燥を感じていた方は、症状は改善しましたか?
大きく改善した 改善した やや改善した あまり改善しなかった 改善しなかった
Q4. その他に目の疲れとつながっていると思われる不調があった方は改善しましたか?
大きく改善した 改善した やや改善した あまり改善しなかった 改善しなかった
改善した症状
Q5. 当アイケアサプリの色や形状などの外観について、気づいた点、気になる点がありましたらご入力ください
Q6. 当アイケアサプリ1ヶ月分の価格帯はどの程度が買いやすいと思いますか?
1,000円以下 1,000円台 2,000円台 3,000円台 4,000円台 5,000円以上
Q7. 当アイケアサプリを飲用されての体感や、ご意見・ご要望のご入力をお願いします